様式第11号(第14条関係)
年　　月　　日
土砂等搬入届出書
　東松山市長　　　　　宛て
許可事業者　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　　　　年　　月　　日付東松指令第　　　　　号許可を受けた事業について、土砂等を搬入したいので、東松山市土砂等による土地の埋立て等及び不法投棄の規制に関する条例第13条の規定により届出をします。

土砂等の採取場所	　	
土砂等の採取場所の工事名等	　	
発注者名等	　	
工事請負業者等	　	
土砂等の搬入予定量	m3(うち今回搬入量　　　　　m3)	
土砂等の搬入期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日　	
今回の証明に係る土砂の区分	　	
土砂運搬契約者名	住所
氏名