様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日
誓約書
　東松山市長　　　　　宛て
事業者　　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　
土地所有者等　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　東松山市土砂等による土地の埋立て等及び不法投棄の規制に関する条例第6条第1項の規定による許可を申請する事業において、事業施行中及び事業完了後も当方の事業が起因と認められる発生被害(道路、水路、水道施設等公共の施設の破損を含む。)については、その補償の請求に応じ自らの責任において苦情及び紛争を解決することを連帯して誓約します。
　また、貴市の条例及び規則を厳守して事業を施行いたしますが、違反した場合は、市長の指示に服することを連帯して誓約します。

※事業者及び土地所有者等の印鑑登録証明書を添付すること。