様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日　　

承諾書

　事業者　　　　様

　	法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）署名又は記名押印（氏名が自署の場合は押印不要）
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私(当社)は、あなたより事業計画の説明を受け、下記土地の｛地権者　公有地の管理者地区代表者(自治会長)　水利組合長　その他(　　　)｝としてあなたが東松山市土砂等による土地の埋立て等及び不法投棄の規制に関する条例第2条第3号の事業を行うことを承諾します。

記
所在	東松山市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
地目	　	面積	m2	

○承諾の条件
　	
　	

○事業計画の概要(承諾を受ける前に事業者が必ず記入すること。)
事業計画地の所在	東松山市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地外　　筆	
地目及び面積	地目	　	面積	m2	
事業種別	1　埋立て　　　　2　盛土　　　　　3　たい積	
事業計画期間	年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
跡地利用計画	　	
事業者	　住所
　氏名