様式第1号(第5条関係)
年　　　月　　　日　

事業許可申請書
　東松山市長　　　　　宛て
事業者　　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　
土地所有者等　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　東松山市土砂等による土地の埋立て等及び不法投棄の規制に関する条例第6条第1項の規定により下記事業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
記
事業区域の所在及び面積	東松山市　　　　　　　　番地外　　　筆　　　　　　　　　　m2	
事業の目的	　	
事業の種別	1　埋立て　　　　2　盛土　　　　3　たい積	
搬入土の発生地及び搬出土の運搬先	　	
搬入土及び搬出土の予定量	搬出予定量　　　　m3	1日当たり　　　　m3×　　　台	
	搬入予定量　　　　m3	1日当たり　　　　m3×　　　台	
事業完了時における土地の形状及び跡地の利用計画	　	
排水施設その他土砂の流出又は崩壊を防止する施設の計画	　	
災害、事故の防止等のためにとる措置	　	
事業期間	年　　　月　　　日～　　　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
　1　土地登記簿謄本
　2　公図の写し(土地権利者、地目及び地積を記入。隣接地も同様)
　3　事業者及び土地所有者等の印鑑登録証明書(事業者及び土地所有者等が法人の場合は、当該法人に係る印鑑登録証明書)
　4　法人登記簿謄本(事業者及び土地所有者等が法人の場合)
　5　事業説明会報告書(様式第2号)
　6　承諾書(様式第3号)
　7　位置図
　8　土砂等の搬出入経路図
　9　現況平面図及び縦横断面図(500分の1以上)
　10　計画平面図及び縦横断面図(500分の1以上)
　11　土量計算書(事業に使用する土砂等に関するもの)
　12　計画排水平面図、縦横断面図及び構造図(500分の1以上)
　13　事業の工程表
　14　道路及び水路の占用許可書の写し
　15　事業予定場所の現況写真(東西南北及び進入口から撮影したもの)及び搬出入経路の現況写真
　16　埋蔵文化財の所在の有無に関する証明書
　17　法令に基づく許可書又は届出を受理した旨を証する書類の写し
　18　条例、規則を遵守し、道路、水路、水道施設等の公共施設を破損した場合、早急に復旧するとの誓約書(様式第4号)
　19　事業者が当該事業を実施するために必要な資力及び信用があることを証する書面