様式第1号(第3条関係)
認可地縁団体印鑑登録申請書
令和　　年　　月　　日　
　　東松山市長　森田　光一　宛て
　
登録しようとする認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	
		認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
　
　
　
　				
		(資格)
氏名	(　　　　　)
印　	生年月日	明治
大正　　年　　月　　日
昭和	
		住所	　	

　
　上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録を申請します。
　　申請者　□本人　　　住所
　
　　　　　　□代理人　　氏名	

　
(注意事項)
　1　この申請は、本人が自ら手続きしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　2　登録しようとする認可地縁団体印鑑を併せて提出してください。
　3　(資格)氏名欄の氏名の次には、本市において登録されている代表者等の個人の印鑑を押印してください(代理人による申請の場合も、必ず代表者等の個人の印鑑を押印してください。)。ただし、本市に住所を有しない方が代表者等である場合には、代表者等が住所を有する地方公共団体の印鑑の登録及び証明に関する規程により登録されている代表者等の個人の印鑑を押印のうえ、印鑑登録証明書を添付してください。
　4　資格(　)欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。

様式第2号(第3条関係)
認可地縁団体印鑑登録原票

登録番号		登録年月日	年　　月　　日	

　
登録印影	　	認可地縁団体の名称	　	
		認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
　
　
　
　				
		(資格)
氏名	(　　　　　　)
	生年月日	明治
大正　　年　　月　　日
昭和	
		住所	　	認可年月日	　　年　　月　　日	

　
　	備考	　	

様式第3号(第3条関係)
認可地縁団体印鑑登録廃止申請書
令和　　年　　月　　日　
　　東松山市長　森田　光一　宛て
　
廃止しようとする認可地縁団体印鑑		認可地縁団体の名称		

		認可地縁団体の主たる事務所の所在地		
		(資格)

氏名	(　　　　　)

印	生年月日	明治
大正　　年　　月　　日
昭和	

　
　上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録の廃止を申請します。
　　申請者　□本人　　　住所　
　
　　　　　　□代理人　　氏名　	

　
(注意事項)
　1　この申請は、本人が自ら手続きしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　2　登録している認可地縁団体印鑑を亡失した場合には、本市において登録されている代表者等の個人の印鑑を、(資格)氏名欄の氏名の次に押印してください(代理人による申請の場合も、必ず代表者等の個人の印鑑を押印してください。)。ただし、本市に住所を有しない方が代表者等である場合には、代表者等が住所を有する地方公共団体の印鑑の登録及び証明に関する規程により登録されている代表者等の個人の印鑑を押印のうえ、印鑑登録証明書を添付してください。
　3　資格(　)欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。

様式第4号(第3条関係)
認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書
令和　　年　　月　　日　
　　東松山市長　森田　光一　宛て
　
登録されている認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	
				
　
　
　
　		認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
		(資格)

氏名	(　　　　　)

	生年月日	明治
大正　　年　　月　　日
昭和	

　
　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　　枚の交付を申請します。
　　申請者　□本人　　　住所
　
　　　　　　□代理人　　氏名	

　
(注意事項)
　1　この申請は、本人が自ら手続きしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　2　資格(　)欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。

様式第5号(第3条関係)
認可地縁団体印鑑登録証明書

登録印影	　	認可地縁団体の名称	　	
				
　
　
　
　		認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
		(資格)

氏名	(　　　　　)　

	生年月日	明治
大正　　年　　月　　日
昭和	

　
　
　この写しは、認可地縁団体印鑑登録原票に登録されている印鑑と相違ないことを証明します。
　
　　　　　　年　　月　　日
　
東松山市長　　　　　　　　　　　　印