様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日
東松山市長　　　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　申請者　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　

東松山市東松島市交流事業補助金実績報告書

年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金の交付決定を受けた事業が完了したので、東松山市補助金等の交付手続等に関する規則第１２条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記
　
事業の名称	　	
実施期間		
交付決定額	　	
事業費総額	　	
精算額		
事業効果		

添付書類　　　　
１　事業収支決算書
２　領収書の写し
３　その他市長が必要と認めるもの