様式第１号（第４条関係）

東松山市東松島市交流事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日
東松山市長　　　　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　申請者　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

東松山市東松島市交流事業補助金の交付を受けたいので、東松山市補助金等の交付手続等に関する規則第４条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　円

２　事業の名称

３　事業実施期間　　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日

４　事業内容

５　添付書類
⑴　事業実施計画書
⑵　事業収支予算書