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新型コロナワクチン関連書類更新日：2021年10月22日

  • 住所地外接種届
  • 新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書（転入者用）
  • 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（ワクチンパスポート）交付申請書
  • 新型コロナウイルスワクチン接種済証明願
  • 接種券早期発送届(今年度12歳に達する方)
  • 予診票
  • 新型コロナウイルスワクチンの説明書 等

    • 住所地外接種届

    住民票がある場所以外での接種について

    原則、住民票所在地での接種となりますが、やむを得ない事情がある人は、住民票所在地以外で接種を受けることができます。住民票所在地以外で接種を受ける際、事前に、接種を行う医療機関等が所在する市町村へ「住所地外接種届」が必要となる場合があります。

    申請方法等の詳細は以下のページをご覧ください。

    東松山市外に住民票があり、市内での接種を希望する方へ

    新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書（転入者用）

    東松山市へ転入された方の新型コロナウイルスワクチン接種について

    新型コロナウイルスワクチン接種を受けるには、住民票所在地から発行された接種券が必要となります。

    東松山市へ転入された方に対し、接種券を発行いたしますので、「新型コロナワクチン新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書（転入者用）」を記入し、健康推進課へ提出してください。

    提出が必要なもの

    • 「新型コロナワクチン新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書（転入者用）」（記入済みのもの）
    • 旧住民票所在地の自治体から届いた接種券のコピー

    提出先

    東松山市 健康福祉部 健康推進課

    〒355-0016 東松山市材木町2－36

    新型コロナワクチン新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書(転入者用)(申請書)（PDF：105.8KB）

    新型コロナワクチン新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書(転入者用)(記入例)（PDF：148.6KB）

    新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（ワクチンパスポート）交付申請書

    新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（ワクチンパスポート）の申請受付

    日本から海外渡航する際、諸外国への入国時の防疫措置の緩和を必要とする人に対して、無料で接種証明書の発行を行います。この証明書は、当面は海外渡航者のための限定的な証明書となります。

    国内では、接種券右側にある接種済証または接種記録書で接種記録を確認できます。

    詳細は以下のページをご覧ください。

    新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（ワクチンパスポート）について

    新型コロナウイルスワクチン接種済証明願

    新型コロナウイルスワクチン接種済証明書の発行について（ワクチンパスポート以外）

    新型コロナワクチンを接種した人は、接種券右側の「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）」または「新型コロナワクチン接種記録書」で接種の証明ができます。

    接種済証及び接種記録書を紛失した場合等は、市独自の接種記録証明書の交付ができます。交付をご希望の人は、証明願（申請書）を健康推進課にご提出ください。

    新型コロナウイルスワクチン接種済証明書(見本)（PDF：268.7KB）

    臨時

    交付対象となる人

    • 接種時点で東松山市に住民票のあった人

    手数料

    無料

    注意事項

    • 接種証明書は即日発行できません。また、接種状況確認のため、証明書の発行までに時間がかかる場合があります。
    • 本人確認書類が添付されていない申請書は、証明書の発行ができません。
    • 本証明書は海外渡航者向けの「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（ワクチンパスポート）」ではありません。
    • 本市独自の様式のため、状況によっては使用できない場合があります。
    • 本証明書は全て日本語で記載しています。海外で使用する場合は「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（ワクチンパスポート）」をご利用ください。

    提出先

    東松山市 健康福祉部 健康推進課

    〒355-0016 東松山市材木町2－36

    新型コロナウイルスワクチン接種済証明願(申請書)（PDF：197.2KB）

    新型コロナウイルスワクチン接種済証明願(申請書)（WORD：381KB）

    接種券早期発送届(今年度12歳に達する方)

    今年度12歳に達する方へ

    令和3年7月以降に12歳に達する方には、誕生月の月末に接種券を発送します。

    誕生日の前日に発送をご希望の方は、以下の様式の必要事項を記入し、健康推進課へ提出してください。

    (注意)早期に届をご提出いただいても、誕生日の前日まで発送できません。

    提出先

    東松山市 健康福祉部 健康推進課

    〒355-0016　東松山市材木町2－36

    新型コロナウイルスワクチン接種券早期発送届（PDF：146.1KB）

    新型コロナウイルスワクチン接種券早期発送届（WORD：22.2KB）

    予診票

    新型コロナワクチン接種の予診票です。紛失や書き損じた場合は、印刷して使用できます。

    ファイザー社製、武田／モデルナ社製のワクチンの接種を受ける場合は、接種券に同封している予診票をご利用いただけます。

    アストラゼネカ社製のワクチンの接種を受ける場合は、接種券に同封されている予診票ではなく、アストラゼネカ社用の予診票をダウンロードしてお使いください。

    ファイザー社、武田／モデルナ社のワクチン接種用

    予診票（ファイザー社、武田／モデルナ社用）（PDF：355.7KB）

    アストラゼネカ社のワクチン接種用

    予診票（アストラゼネカ社用）（PDF：367KB）

    外国語の新型コロナワクチンの予診票等

    多言語翻訳版の予診票は厚生労働省ホームページからダウンロードできます。

    【厚生労働省】予診票の各国語訳（Translations of Prevaccination Screening Questionnaire for COVID-19 vaccine）

    新型コロナウイルスワクチンの説明書 等

    接種予約の前に、接種券に同封している「新型コロナワクチン予防接種についての説明書」を必ずお読みください。

    説明書には、ワクチンの効果、予防接種を受けることができない人、接種後の副反応、予防接種健康被害救済制度などが書かれています。

    厚生労働省のホームページでは、各種ワクチンの説明書のほか、新型コロナワクチンの予診票や情報提供資材を掲載しています。

    【厚生労働省】新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材

    お問い合わせ先
    東松山市役所 健康福祉部 健康推進課（保健センター）
    〒355-0016
    東松山市材木町2-36
    電話：0493-24-3921
    ファックス：0493-22-7435
    問い合わせフォーム

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