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特定疾病認定申請書更新日:2022年3月31日

内容

 国民健康保険に加入している方で、厚生労働大臣が指定する疾病(特定疾病)に該当する方が、「国民健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受けるための申請書です。保険証と受療証を医療機関に提示すれば、該当疾病の1か月の窓口負担額が自己負担限度額までとなります。

人工透析などを始めたとき(特定疾病療養受療証)

申請方法

 保険年金課に申請のうえ、受療証の交付を受けてください(発効期日は申請月の初日です)。

窓口で申請する場合

 次のものを用意してください。

  • 特定疾病認定申請書(注意)
  • 特定疾病療養受療証が必要な方の保険証
  • 来庁する方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

郵送で申請する場合

 次のものを郵送してください。後日、世帯主宛てに受療証を郵送します。

  • 特定疾病認定申請書(注意)

(注意)申請書は、医師の意見欄の記入が必要です。ただし、他保険から東松山市国民健康保険に変わった方で、前の保険で受療証を持っていた場合は、その受療証のコピーを添付すれば記入不要です。

ダウンロード

特定疾病認定申請書(RTF:96.4KB)

特定疾病認定申請書(PDF:107.3KB)

特定疾病認定申請書(記入例)(PDF:213.7KB)

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 保険年金課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1403
ファックス:0493-23-0076
問い合わせフォーム

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