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葬祭費支給申請書更新日:2022年4月1日

内容

 国民健康保険に加入されている方が亡くなられたときに、喪主(葬祭執行者)の方が葬祭費の支給を受けるための申請書です。

亡くなられたとき(葬祭費)

(注意)後期高齢者医療制度に加入されている方(75歳以上の方)が亡くなられたときは、このページの申請書は使用できません。次のページをご参照ください。

後期高齢者医療制度の給付(詳細)

申請方法

 申請書に必要事項を記入し、次の書類をご用意のうえ、保険年金課に申請してください。

窓口で申請する場合

  • 亡くなられた方の保険証
  • 葬祭を行ったときの領収書または会葬礼状のコピー
  • 喪主の振込先のわかるもの
  • 喪主の本人確認書類
  • 喪主のマイナンバー確認書類

郵送で申請する場合

  • 亡くなられた方の保険証
  • 葬祭を行ったときの領収書または会葬礼状のコピー
  • 通帳またはキャッシュカードのコピー

ダウンロード

葬祭費支給申請書(WORD:19.2KB)

葬祭費支給申請書(PDF:84.9KB)

葬祭費支給申請書記入例(PDF:211.4KB)

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 保険年金課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1403
ファックス:0493-23-0076
問い合わせフォーム

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