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療養費支給申請書更新日:2021年4月1日

内容

 コルセット等の補装具を作成した場合や、保険証を提示できないなどの一定の理由により、やむを得ず10割負担で医療機関等にかかった場合に、療養費の支給を受けるための申請書です。

保険給付を受けられるとき(療養の給付・療養費)

申請方法

 申請書に必要事項を記入し、次の書類をご用意のうえ、保険年金課に申請してください。なお、海外で治療を受けた場合など、次のケースに当てはまらないものは、保険年金課にご相談ください。

治療用装具(コルセット・ギプス・義足など)を購入したとき

窓口で申請する場合に必要なもの

  • 保険証
  • 医師の診断書又は意見書
  • 靴型装具の場合は、当該装具の写真
  • 明細のわかる領収書
  • 振込先のわかるもの
  • 振込先の口座名義人が世帯主以外の場合は、委任状
  • 本人確認書類
  • マイナンバー確認書類

郵送で申請する場合

  • 医師の診断書又は意見書
  • 靴型装具の場合は、当該装具の写真
  • 明細のわかる領収書のコピー

急病などやむを得ない事情で、保険証を提示できずに治療を受けたとき

窓口で申請する場合

  • 保険証
  • 診療報酬明細書
  • 領収書
  • 振込先のわかるもの
  • 振込先の口座名義人が世帯主以外の場合は、委任状
  • 本人確認書類
  • マイナンバー確認書類

郵送で申請する場合

  • 診療報酬明細書
  • 領収書のコピー

ダウンロード

療養費支給申請書(RTF:104.5KB)

療養費支給申請書(PDF:84.2KB)

療養費支給申請書(記入例)(PDF:208.4KB)

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 保険年金課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1403
ファックス:0493-23-0076
問い合わせフォーム

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