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第三者行為被害届更新日:2021年8月17日

内容

 交通事故などに遭われた場合には、すぐに警察に届け出るとともに、国民健康保険の保険証を使って治療を受けるときは「第三者の行為による被害届」一式を保険年金課まで必ず提出してください。また、受診の際には医療機関等へ交通事故などが原因であることを伝えてください。

交通事故などでケガをしたとき(第三者行為)

提出書類

  • 第三者行為による被害届
  • 念書
  • 誓約書
  • 事故発生状況報告書
  • 個人情報の取り扱いに関する同意書
  • 交通事故証明書(人身事故)(自賠責のみ使用する人は必ず原本提出)

(注意) 交通事故証明書は、必ず人身事故扱いの書類を提出してください。
(注意) 交通事故証明書が物損事故扱いの場合は、人身事故証明書入手不能理由書を交通事故証明書(物損事故)と一緒に提出してください。

ダウンロード

第三者行為被害届一式(WORD:69.8KB)

第三者行為被害届一式(PDF:571.2KB)

第三者行為被害届一式記入例(PDF:543.8KB)

「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」に基づき、損害保険会社等が提出する場合

第三者行為による傷病届(EXCEL:90.6KB)

事故発生状況報告書(EXCEL:34KB)

同意書(EXCEL:13.8KB)

人身事故証明書入手不能理由書(EXCEL:34.4KB)

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 保険年金課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1403
ファックス:0493-23-0076
問い合わせフォーム

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