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限度額適用認定申請書更新日:2022年4月1日

70歳未満の方

 入院や手術など、医療費の窓口負担が高額になると予想される場合、限度額認定証(住民税非課税世帯の方は限度額適用・標準負担額減額認定証)を医療機関に提示することにより、支払いが自己負担限度額までとなります。

高額療養費制度について

70歳以上の方

 保険証兼高齢受給者証が限度額認定証の代わりになり、支払が自己負担限度額までとなりますが、住民税非課税世帯の方及び住民税課税標準額が145万円以上690万円未満の世帯の方は、限度額適用等認定証を医療機関窓口に提示することにより、支払いが自己負担限度額までとなります。

70歳から74歳の方の医療制度

 (注意)後期高齢者医療制度に加入されている方(75歳以上の方)は、このページの申請書は使用できません。次のページをご参照ください。

後期高齢者医療制度で医者にかかるとき

申請方法

窓口で申請する場合に必要なもの

  • 保険証

郵送で申請する場合

  • 限度額適用認定申請書

後日、世帯主宛てに認定証を郵送します。

(注意) 申請書の記入内容に不備がある場合は、ご連絡させていただくことがありますので、申請書には必ず電話番号のご記入をお願いします。
(注意)認定証の有効期限は、申請した月の初日から7月末日までとなります(月の途中から国民健康保険に加入した方、7月末日前に70歳になり高齢受給者証の適用を受ける方、7月末日前に75歳になる方は除きます)。

ダウンロード

限度額適用認定申請書(70歳未満)(WORD:17.6KB)

限度額適用認定申請書(70歳未満)(PDF:60.7KB)

限度額適用認定申請書(70歳歳未満)記入例(PDF:171.1KB)

限度額適用認定申請書(70歳以上)(WORD:17.3KB)

限度額適用認定申請書(70歳以上)(PDF:61.3KB)

限度額適用認定申請書(70歳以上)記入例(PDF:172.4KB)

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 保険年金課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1403
ファックス:0493-23-0076
問い合わせフォーム

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