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保養所利用申込書更新日:2021年4月1日

内容

国民健康保険・後期高齢者医療制度の被保険者の方が、保養施設の利用助成を求める申請書です。

助成の詳しい内容は、こちらのページをご覧ください。

国民健康保険の保養施設

後期高齢者医療制度の保健事業

規格

A4縦
2枚(2枚目は利用人数が9人以上の場合のみ必要)

ダウンロード

保養所利用申込書(WORD:22KB)

保養所利用申込書(PDF:94.1KB)

保養所利用申込書記入の手引き(PDF:406.6KB)

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 保険年金課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1403
ファックス:0493-23-0076
問い合わせフォーム

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