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セーフティネット保証4号・5号、危機関連保証等の認定・様式について更新日:2021年12月1日

お願い

新型コロナウイルス感染症対策のため、金融機関による代理申請受付の促進(金融機関ワンストップ手続きの推進)をしております。
金融機関による代理申請を原則とします。事業者の方は、必ず金融機関へご相談のうえ申請ください。

認定書の発行について

認定書の発行は、受付した日から原則翌々日の開庁日とさせていただいます。ただし、申請書類に不備があった場合は、発行まで更に時間を要する場合があります。

申請場所について

本庁舎地下1階商工観光課

提出書類について

  1. 認定申請書 1部
  2. 添付書類 1部
  3. 法人(個人)の実在確認書類(履歴事項全部証明書(3か月以内のもの)、確定申告書等) 1部
  4. 認定の根拠となる各月の売上高を確認できる書類(決算書、試算表等) 1部
  5. 委任状(代理の方が申請する場合) 1部

セーフティネット保証及び危機関連保証に係る比較対象月について

セーフティネット保証及び危機関連保証の認定における売上高等の比較は、原則、災害・事象等が発生した直前同期の売上高と比較することとなっていますが、前年同月が新型コロナウイルス感染症の影響が発生した以降である場合、「前々年の同月」が比較対象月になります。

申請書及び添付書類の「前年」を「前々年」と記載し申請してください。

また、「最近1か月」の売上高の対前年同月比に加え「最近6か月平均」の売上高の対前年同期比も可能となりました。「最近6か月平均」の売上高で申請する場合は記載例を参考に、認定申請書及び添付書類を作成してください。

記載例(最近6か月平均売上高の比較) (PDF:106.3KB)

セーフティネット保証4号

認定申請書

通常の様式

様式4-1(PDF:62.9KB)

創業者等運用緩和の様式

  • 業歴3か月以上1年1か月未満の事業者
  • 前年以降の店舗増加等によって、単純な売上高等の前年比較では認定が困難な事業者

様式4-2(最近1か月と最近3か月の比較)(PDF:65.1KB)

様式4-3(令和元年12月比較)(PDF:65.4KB)

様式4-4(令和元年10から12月比較)(PDF:66KB)

添付書類

添付4-1(様式4-1)(PDF:53.2KB)

添付4-2(様式4-2から4-4)(9月が直近月)(PDF:52.6KB)

添付4-2(様式4-2から4-4)(10月が直近月)(PDF:52.5KB)

添付4-2(様式4-2から4-4)(11月が直近月)(PDF:52.4KB)

委任状

委任状(PDF:78.9KB)

セーフティネット保証制度4号(新型コロナウイルス感染症)

セーフティネット保証5号

認定申請書

通常の様式

様式5-イ-1(営んでいる事業が全て指定業種)(PDF:66.1KB)

様式5-イ-2(主たる事業が属する業種が指定業種)(PDF:64.7KB)

様式5-イ-3(指定業種に属する事業の売上減少が全体の売上に影響)(PDF:69.2KB)

認定基準緩和の様式

  • 最近1か月と前年同時期の比較
  • 最近1か月とその後の2か月間を含む3か月間と、前年同時期の比較

様式5-イ-4(営んでいる事業が全て指定業種)(PDF:70.2KB)

様式5-イ-5(主たる事業が属する業種が指定業種)(PDF:69.3KB)

様式5-イ-6(指定業種に属する事業の売上減少が全体の売上に影響)(PDF:72.6KB)

創業者等運用緩和の様式

  • 業歴3か月以上1年1か月未満の事業者
  • 前年以降の店舗増加等によって、単純な売上高等の前年比較では認定が困難な事業者 

〇 営んでいる事業が全て指定業種

様式5-イ-7(最近1か月と最近3か月比較)(PDF:72.2KB)

様式5-イ-8(令和元年12月比較)(PDF:72.6KB)

様式5-イ-9(令和元年10月から12月比較)(PDF:73.2KB)

〇主たる事業が属する業種が指定業種

様式5-イ-10(最近1か月と最近3か月比較)(PDF:70.9KB)

様式5-イ-11(令和元年12月比較)(PDF:71.7KB)

様式5-イ-12(令和元年10月から12月比較)(PDF:72.3KB)

〇指定業種に属する事業の売上減少が全体の売上に影響

様式5-イ-13(最近1か月と最近3か月比較)(PDF:73.9KB)

様式5-イ-14(令和元年12月比較)(PDF:74.6KB)

様式5-イ-15(令和元年10月から12月比較)(PDF:75KB)

添付書類

添付(様式イ-1)(PDF:45.5KB)

添付(様式イ-2)(PDF:45.2KB)

添付(様式イ-3)(PDF:46.6KB)

添付(様式イ-4~6)(PDF:69KB)

添付(様式イ-7~15)(9月が直近月)(PDF:59.3KB)

添付(様式イ-7~15)(10月が直近月)(PDF:59.1KB)

添付(様式イ-7~15)(11月が直近月)(PDF:59KB)

委任状

委任状(PDF:78.9KB)

セーフティネット保証制度(5号)

危機関連保証

認定申請書

通常の様式

様式6-1(PDF:67.4KB)

創業者等運用緩和の様式

  • 業歴3か月以上1年1か月未満の事業者
  • 前年以降の店舗増加等によって、単純な売上高等の前年比較では認定が困難な事業者

様式6-2(最近1か月と最近3か月比較)(PDF:70.1KB)

様式6-3(令和元年12月比較)(PDF:70.3KB)

様式6-4(令和元年10月から12月比較)(PDF:70.8KB)

添付書類

添付6-1(様式6-1)(PDF:53KB)

添付6-2(様式6-2から6-4)(9月が直近月)(PDF:63.5KB)

添付6-2(様式6-2から6-4)(10月が直近月)(PDF:52.3KB)

添付6-2(様式6-2から6-4)(11月が直近月)(PDF:52.3KB)

委任状

委任状(PDF:78.9KB)

関連リンク

中小企業・個人事業主向け支援制度

お問い合わせ先
東松山市役所 環境産業部 商工観光課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1427
ファックス:0493-23-7700
問い合わせフォーム

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