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セーフティネット保証4号・5号、危機関連保証等の認定・様式について更新日：2021年3月3日
お願い
新型コロナウイルス感染症対策のため、金融機関による代理申請受付の促進(金融機関ワンストップ手続きの推進)をしております。
金融機関による代理申請を原則とします。事業者の方は、必ず金融機関へご相談のうえ申請ください。
認定書の発行について
認定書の発行は、受付した日から原則翌々日の開庁日とさせていただいます。ただし、申請書類に不備があった場合は、発行まで更に時間を要する場合があります。
申請場所について
本庁舎地下1階商工観光課
提出書類について
- 認定申請書 1部
- 添付書類 1部
- 法人(個人)の実在確認書類(履歴事項全部証明書(3か月以内のもの)、確定申告書等) 1部
- 認定の根拠となる各月の売上高を確認できる書類(決算書、試算表等) 1部
- 委任状(代理の方が申請する場合) 1部
(注意)「最近1か月」の売上高の対前年同月比に加え「最近6か月平均」の売上高の対前年同期比も可能となりました。「最近6か月平均」の売上高で申請する場合は記載例を参考に、認定申請書及び添付書類を作成してください。
セーフティネット保証4号
認定申請書
通常の様式
創業者等運用緩和の様式
- 業歴3か月以上1年1か月未満の事業者
- 前年以降の店舗増加等によって、単純な売上高等の前年比較では認定が困難な事業者
様式4-2(最近1か月と最近3か月の比較)（PDF：86.1KB）
様式4-4(令和元年10から12月比較)（PDF：88.3KB）
添付書類
添付4-2(様式4-2から4-4)(12月が直近月)（PDF：74.9KB）
添付4-2(様式4-2から4-4)(1月が直近月)（PDF：74.3KB）
添付4-2(様式4-2から4-4)(2月が直近月)（PDF：52.2KB）
委任状
セーフティネット保証5号
認定申請書
通常の様式
認定基準緩和の様式
- 最近1か月と前年同時期の比較
- 最近1か月とその後の2か月間を含む3か月間と、前年同時期の比較
創業者等運用緩和の様式
- 業歴3か月以上1年1か月未満の事業者
- 前年以降の店舗増加等によって、単純な売上高等の前年比較では認定が困難な事業者
様式5-イ-10´(最近1か月と最近3か月比較)（PDF：127.2KB）
様式5-イ-11´(令和元年12月比較)（PDF：101.5KB）
様式5-イ-12´(令和元年10月から12月比較)（PDF：103.2KB）
添付書類
添付5-2(様式イ-10´からイ-12´)(12月が直近月)（PDF：95.9KB）
添付5-2(様式イ-10´からイ-12´)(1月が直近月)（PDF：94KB）
添付5-2(様式イ-10´からイ-12´)(2月が直近月)（PDF：57.5KB）
委任状
危機関連保証
認定申請書
通常の様式
創業者等運用緩和の様式
- 業歴3か月以上1年1か月未満の事業者
- 前年以降の店舗増加等によって、単純な売上高等の前年比較では認定が困難な事業者
様式6-2(最近1か月と最近3か月比較)（PDF：95.9KB）
様式6-4(令和元年10月から12月比較)（PDF：97.3KB）
添付書類
添付6-2(様式6-2から6-4)(12月が直近月)（PDF：74.7KB）
添付6-2(様式6-2から6-4)(1月が直近月)（PDF：74KB）
添付6-2(様式6-2から6-4)(2月が直近月)（PDF：52KB）
委任状
関連リンク
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東松山市役所 環境産業部 商工観光課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話：0493-21-1427
ファックス：0493-23-7700
問い合わせフォーム
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電話 0493-23-2221（代表） ファックス 0493-24-6123
開庁時間 月～金曜日（祝日、12月29日～1月3日を除く）
午前8時30分～午後5時15分
市民課の一部日曜窓口開庁
保険年金課の一部日曜窓口開庁
開庁時間 午前8時30分～午後0時30分
