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新型コロナワクチン関連書類更新日:2022年1月12日

新型コロナワクチン接種券送付先変更届(施設用)

施設入所者及び従事者の接種券送付先を住民票記載の住所以外に変更する場合

追加接種(3回目接種)の接種券について、施設が東松山市に住民票のある施設入所者及び従事者の接種券送付先を、住民票記載の住所以外に変更する場合には、以下の書類を健康推進課に提出してください。

(注意)必ず施設から届け出てください。(個人から直接届け出ることはできません。)

(注意)初回接種(1、2回目接種)時に届け出ている場合にも、届け出が必要です。

提出が必要なもの

  • 新型コロナワクチン接種券送付先変更届(施設用)

(注意)接種対象者が複数名いる場合は、別途名簿を添付することも可能です。

提出先

東松山市 健康福祉部 健康推進課

〒355-0016 東松山市材木町2-36

新型コロナワクチン接種券送付先変更届(施設用)(PDF:386.9KB)

新型コロナワクチン接種券送付先変更届(施設用)(WORD:20.9KB)

住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)

住民票がある場所以外での接種について

原則、住民票所在地での接種となりますが、やむを得ない事情がある人は、住民票所在地以外で接種を受けることができます。住民票所在地以外で接種を受ける際、事前に、接種を行う医療機関等が所在する市町村へ「住所地外接種届」が必要となる場合があります。

申請方法等の詳細は以下のページをご覧ください。

東松山市外に住民票があり、市内での接種を希望する方へ

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)

転入や紛失等による発行、送付先変更または早期発送を希望する場合

以下の理由により接種券の発行、送付先変更または早期発送を希望する場合は、「接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)」を健康推進課に提出してください。

1.発行希望

  • 接種券が届かない
  • 接種券の紛失・破損
  • 転入(転出元で発行された接種券は、転入後使用できません。)
  • 医師の予診のみで使用した
  • その他

2.送付先変更希望(住民票記載の住所以外に接種券の送付を希望する場合)

3.早期発送希望(12歳の誕生日前日に接種券の発送を希望する場合等)

(注意)2回目の接種を受けていない人は、3回目接種用の接種券を発行することができません。

(注意)2回目接種を受けた後に転入された人が、3回目接種を希望する場合は、接種券発行申請が必要になります。

提出が必要なもの

  • 「接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)」(記入済みのもの)
  • 旧住民票所在地の自治体から届いた接種券のコピー(転入による発行の場合)
  • 本人確認書類のコピー(マイナンバ―カード、運転免許証、被保険者証 等)

(注意)送付先変更希望及び早期発送希望の場合は、申請者及び被接種者の本人確認書類のコピーを申請書裏面に貼り付けてください。

提出先

東松山市 健康福祉部 健康推進課

〒355-0016 東松山市材木町2-36

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)(PDF:164.1KB)

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)(記載例)(PDF:128.3KB)

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の申請受付

接種証明書は、令和3年12月20日にデジタル化されました。デジタル化後は、窓口で申請することなく、接種証明書アプリから接種証明書を取得できます。

詳細は以下のページをご覧ください。

(注意)デジタル化後も、窓口で紙の接種証明書を引き続き取得できます。

(注意)日本国内における接種事実の証明としては、デジタル化後も予防接種済証等引き続き利用できます。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証再発行申請書

新型コロナウイルスワクチン接種済証明書の発行について

新型コロナワクチンを接種した人は、接種券右側の「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」または「新型コロナワクチン接種記録書」で接種の証明ができます。

接種済証及び接種記録書を紛失した場合等は、市独自の接種接種済証の交付ができます。交付をご希望の人は、申請書を健康推進課へ提出してください。

新型コロナウイルスワクチン接種済証明書(見本)(PDF:318.1KB)

臨時

交付対象となる人

  • 接種時点で東松山市に住民票のあった人

手数料

無料

申請に必要なもの

  • 「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証再発行申請書」
  • 本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証 等)のコピー

注意事項

  • 接種済証は即日発行できません。また、接種状況確認のため、発行までに時間がかかる場合があります。
  • 本人確認書類が添付されていない申請書は、接種済証の発行ができません。
  • 本済証は「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」ではありません。
  • 本市独自の様式のため、状況によっては使用できない場合があります。
  • この接種済証は、全て日本語で記載しています。海外で使用する場合は「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」をご利用ください。

提出先

東松山市 健康福祉部 健康推進課

〒355-0016 東松山市材木町2-36

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証再発行申請書(PDF:91.8KB)

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証再発行申請書(WORD:19.8KB)

予診票

新型コロナワクチン接種の予診票です。紛失や書き損じた場合は、印刷して使用できます。

(注意)令和3年12月1日から様式が変更されます。令和3年12月1日以降に接種を受ける場合には、以下の新様式を使用してください。

予診票初回接種(1、2回目接種)用

予診票初回接種(1、2回目接種)用(PDF:1.8MB)

外国語の新型コロナワクチンの予診票等

多言語翻訳版の予診票は厚生労働省ホームページからダウンロードできます。

【厚生労働省】予診票の各国語訳(Translations of Prevaccination Screening Questionnaire for COVID-19 vaccine)

新型コロナウイルスワクチンの説明書 等

接種予約の前に、接種券に同封している「新型コロナワクチン予防接種についての説明書」を必ずお読みください。

説明書には、ワクチンの効果、予防接種を受けることができない人、接種後の副反応、予防接種健康被害救済制度などが書かれています。

厚生労働省のホームページでは、各種ワクチンの説明書のほか、新型コロナワクチンの予診票や情報提供資材を掲載しています。

【厚生労働省】新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 健康推進課(保健センター)
〒355-0016
東松山市材木町2-36
電話:0493-24-3921
ファックス:0493-22-7435
問い合わせフォーム

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