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不当利得(国民健康保険資格喪失後の診療)について更新日:2021年1月5日

 勤務先や家族の健康保険に加入し、社会保険等の資格を取得したあとに、東松山市国民健康保険の保険証で医療機関を受診してしまった場合や、さかのぼって東松山市の国民健康保険の資格を喪失した場合などは、東松山市国民健康保険が医療機関等へ支払った医療費(7割~8割)を「不当利得」として返還していただきます。
 これは、本来社会保険等が負担すべき医療費を、東松山市国民健康保険が医療機関へ支払ったためで、保険証を使用された方の世帯主から東松山市国民健康保険へ返還していただく必要があります。
 なお、返還した保険給付費は受診日に加入していた健康保険の保険者等に請求することができますが、原則として時効(医療機関で一部負担金を支払った翌日から2年)を経過すると請求権が消滅します。返還請求に係る詳細は、受診時に加入していた健康保険の保険者へお問い合わせください。

不当利得流れを図示した画像

【図1】医療機関で受診した時

  1. 医療機関で受診の際に一部負担金(2割~3割)を支払います。
  2. 医療機関より医療費(7割~8割)の請求が東松山市国民健康保険に届きます。
  3. 受診者の資格を確認し、医療機関に医療費(7割~8割)の支払をします。
    本来であれば、ここまでで完結します。
    しかし、国民健康保険脱退後の受診があった場合には、医療費返還の手続きが発生します。

【図2】医療費返還の流れ

  1. 国民健康保険脱退後の受診のため、東松山市国民健康保険から世帯主に対して医療費の返還請求をします。
  2. 医療費返還請求分を世帯主が東松山市国民健康保険に支払います。
  3. 支払いの確認ができましたら、東松山市国民健康保険から世帯主に該当した分の診療報酬明細書(レセプト)を封印して返却します。
  4. 東松山市国民健康保険に返還した分を受診時に加入していた健康保険に請求します。その際は、支払時の領収書と東松山市国民健康保険から返却された診療報酬明細書(レセプト)が必要になります。
  5. 受診時に加入していた健康保険より、医療費が返還されます。
お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 保険年金課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1403
ファックス:0493-23-0076
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