新型コロナワクチン関連書類更新日:2022年7月22日

申請書類の提出場所

接種券発行申請書及び住所地外接種届は、保健センター2階の新型コロナワクチン相談窓口に提出してください。

(注意)郵送による申請もできます。

(注意)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の受付場所は、保健センターではありません。詳細は、「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」をご覧ください。

新型コロナワクチン相談窓口

場所

保健センター2階

〒355-0016 東松山市材木町2-36

保健センター

受付日時

平日午前8時30分から午後5時まで

(注意)開庁時間と異なりますので、ご注意ください。

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【4回目接種用】

以下の理由により接種券の発行、送付先変更または早期発送を希望する場合は、「接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【4回目接種用】」を健康推進課に提出してください。

(注意)4回目接種の対象者については、以下のページをご覧ください。

新型コロナワクチンの4回目接種

1.発行希望

  • 基礎疾患等がある
  • 医療従事者等である
  • 接種券が届かない
  • 接種券の紛失・破損
  • 転入(転出元で発行された接種券は、転入後使用できません。)
  • 医師の予診のみで使用した
  • その他

2.送付先変更希望(住民票記載の住所以外に接種券の送付を希望する場合)

3.早期発送希望

提出が必要なもの

  • 「接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【4回目接種用】」(記入済みのもの)
  • 旧住民票所在地の自治体から届いた接種券のコピー(転入による発行の場合)
  • 接種記録が分かるもの(予防接種済証等)
  • 本人確認書類のコピー(マイナンバ―カード、運転免許証、被保険者証 等)

(注意)申請者が被接種者本人でない場合は、申請者及び被接種者本人の本人確認書類のコピーが必要です。

提出先

東松山市 健康福祉部 健康推進課

〒355-0016 東松山市材木町2-36

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【4回目接種用】(PDF:183.3KB)

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【4回目接種用】(記載例)(PDF:248.3KB)

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【1・2回目接種、3回目接種用】

以下の理由により接種券の発行、送付先変更または早期発送を希望する場合は、「接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【1・2回目接種、3回目接種用】」を健康推進課に提出してください。

1.発行希望

  • 接種券が届かない
  • 接種券の紛失・破損
  • 転入(転出元で発行された接種券は、転入後使用できません。)
  • 医師の予診のみで使用した
  • その他

2.送付先変更希望(住民票記載の住所以外に接種券の送付を希望する場合)

3.早期発送希望(国・県が運営する大規模接種会場で3回目接種を希望する場合等)

(注意)2回目の接種を受けていない人は、3回目接種用の接種券を発行できません。

(注意)2回目接種を受けた後に転入した人が、3回目接種を希望する場合は、接種券発行申請が必要です。

提出が必要なもの

  • 「接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【1・2回目接種、3回目接種用】」(記入済みのもの)
  • 旧住民票所在地の自治体から届いた接種券のコピー(転入による発行の場合)
  • 接種記録が分かるもの(予防接種済証等)
  • 本人確認書類のコピー(マイナンバ―カード、運転免許証、被保険者証 等)

(注意)申請者が被接種者本人でない場合は、申請者及び被接種者本人の本人確認書類のコピーが必要です。

提出先

東松山市 健康福祉部 健康推進課

〒355-0016 東松山市材木町2-36

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【1・2回目、3回目接種用】(PDF:146.7KB)

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【1・2回目、3回目接種用】(記載例)(PDF:225.9KB)

住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)

住民票がある場所以外での接種について

原則、住民票所在地での接種となりますが、やむを得ない事情がある人は、住民票所在地以外で接種を受けることができます。住民票所在地以外で接種を受ける際、事前に、接種を行う医療機関等が所在する市町村へ「住所地外接種届」が必要となる場合があります。

申請方法等の詳細は以下のページをご覧ください。

東松山市外に住民票があり、市内での接種を希望する方へ

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の申請受付

接種証明書は、令和3年12月20日にデジタル化されました。デジタル化後は、窓口で申請することなく、接種証明書アプリから接種証明書を取得できます。

詳細は以下のページをご覧ください。

(注意)デジタル化後も、窓口で紙の接種証明書を引き続き取得できます。

(注意)日本国内における接種事実の証明としては、デジタル化後も予防接種済証等が引き続き利用できます。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書

新型コロナウイルスワクチンの説明書 等

接種予約の前に、接種券に同封している「新型コロナワクチン予防接種についての説明書」を必ずお読みください。

説明書には、ワクチンの効果、予防接種を受けることができない人、接種後の副反応、予防接種健康被害救済制度などが書かれています。

厚生労働省のホームページでは、各種ワクチンの説明書のほか、新型コロナワクチンの予診票や情報提供資材を掲載しています。

【厚生労働省】新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 健康推進課(保健センター)
〒355-0016
東松山市材木町2-36
電話:0493-24-3921
ファックス:0493-22-7435
問い合わせフォーム

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