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新型コロナワクチン関連書類更新日:2022年4月22日

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)

転入や紛失等による発行、送付先変更または早期発送を希望する場合

以下の理由により接種券の発行、送付先変更または早期発送を希望する場合は、「接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)」を健康推進課に提出してください。

1.発行希望

  • 接種券が届かない
  • 接種券の紛失・破損
  • 転入(転出元で発行された接種券は、転入後使用できません。)
  • 医師の予診のみで使用した
  • その他

2.送付先変更希望(住民票記載の住所以外に接種券の送付を希望する場合)

3.早期発送希望(国・県が運営する大規模接種会場で3回目接種を希望する場合等)

(注意)2回目の接種を受けていない人は、3回目接種用の接種券を発行できません。

(注意)2回目接種を受けた後に転入した人が、3回目接種を希望する場合は、接種券発行申請が必要です。

提出が必要なもの

  • 「接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)」(記入済みのもの)
  • 旧住民票所在地の自治体から届いた接種券のコピー(転入による発行の場合)
  • 本人確認書類のコピー(マイナンバ―カード、運転免許証、被保険者証 等)

(注意)申請者が被接種者本人でない場合は、申請者及び被接種者本人の本人確認書類のコピーが必要です。

提出先

東松山市 健康福祉部 健康推進課

〒355-0016 東松山市材木町2-36

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)(PDF:171.6KB)

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)(記載例)(PDF:250.6KB)

住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)

住民票がある場所以外での接種について

原則、住民票所在地での接種となりますが、やむを得ない事情がある人は、住民票所在地以外で接種を受けることができます。住民票所在地以外で接種を受ける際、事前に、接種を行う医療機関等が所在する市町村へ「住所地外接種届」が必要となる場合があります。

申請方法等の詳細は以下のページをご覧ください。

東松山市外に住民票があり、市内での接種を希望する方へ

新型コロナワクチン接種券送付先変更届(施設用)

施設入所者及び従事者の接種券送付先を住民票記載の住所以外に変更する場合

追加接種(3回目接種)の接種券について、施設が東松山市に住民票のある施設入所者及び従事者の接種券送付先を、住民票記載の住所以外に変更する場合には、以下の書類を健康推進課に提出してください。

(注意)必ず施設から届け出てください。(個人から直接届け出ることはできません。)

(注意)初回接種(1、2回目接種)時に届け出ている場合にも、届け出が必要です。

提出が必要なもの

  • 新型コロナワクチン接種券送付先変更届(施設用)

(注意)接種対象者が複数名いる場合は、別途名簿を添付することも可能です。

提出先

東松山市 健康福祉部 健康推進課

〒355-0016 東松山市材木町2-36

新型コロナワクチン接種券送付先変更届(施設用)(WORD:20.9KB)

新型コロナワクチン接種券送付先変更届(施設用)(PDF:386.9KB)

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の申請受付

接種証明書は、令和3年12月20日にデジタル化されました。デジタル化後は、窓口で申請することなく、接種証明書アプリから接種証明書を取得できます。

詳細は以下のページをご覧ください。

(注意)デジタル化後も、窓口で紙の接種証明書を引き続き取得できます。

(注意)日本国内における接種事実の証明としては、デジタル化後も予防接種済証等が引き続き利用できます。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書

新型コロナウイルスワクチンの説明書 等

接種予約の前に、接種券に同封している「新型コロナワクチン予防接種についての説明書」を必ずお読みください。

説明書には、ワクチンの効果、予防接種を受けることができない人、接種後の副反応、予防接種健康被害救済制度などが書かれています。

厚生労働省のホームページでは、各種ワクチンの説明書のほか、新型コロナワクチンの予診票や情報提供資材を掲載しています。

【厚生労働省】新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 健康推進課(保健センター)
〒355-0016
東松山市材木町2-36
電話:0493-24-3921
ファックス:0493-22-7435
問い合わせフォーム

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