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埼玉県外や県内の契約していない医療機関で定期予防接種を受けるための申請と予防接種の償還払いに用いる書類です。
東松山市契約外医療機関定期予防接種届出書(PDF:103KB)
東松山市定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(PDF:91.4KB)
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