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未熟児養育医療更新日：2021年4月1日

内容

未熟児養育医療給付の申請に必要な書類です。

なお、申請の際には、印鑑と加入予定の保険証、マイナンバーカード(又は通知カードかマイナンバー入りの住民票等)が必要となります。

ダウンロード

未熟児養育医療申請書（PDF：84.1KB）

養育医療意見書（PDF：77.7KB）

未熟児養育医療申請委任同意書（PDF：61.7KB）

養育医療申請手続き委任状（PDF：56.9KB）

こども医療費支給申請書は下記になります。

子育て・教育

関連リンク

未熟児養育医療給付制度について

お問い合わせ先
東松山市役所 健康福祉部 健康推進課（保健センター）
〒355-0016
東松山市材木町2-36
電話：0493-24-3921
ファックス：0493-22-7435
問い合わせフォーム

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