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支払金口座振替(変更)依頼書(児童手当・特例給付及びこども医療費用)更新日:2021年4月1日

内容

児童手当・特例給付及びこども医療費の振込先を変更するときに必要な届出用紙。(ただし、この用紙では受給者変更はできません。)

規格

A4縦
1枚

ダウンロード

支払金口座振替(変更)依頼書(WORD:26KB)

支払金口座振替(変更)依頼書(PDF:94.2KB)

記載例(PDF:152.4KB)

お問い合わせ先
東松山市役所 子ども家庭部 子育て支援課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1461
ファックス:0493-23-2239
問い合わせフォーム

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