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同意書(こども医療費保険者照会用)更新日:2019年5月23日

内容

こども医療費支給申請書用添付書類。医療費の一部負担金の額が一医療機関当たり一月21,000円を超えた場合に、保険者照会用の同意書の提出が併せて必要となります。

規格

A4縦
1枚

ダウンロード

こども医療費用同意書(WORD:25.1KB)

こども医療費用同意書(PDF:79.5KB)

記載例(PDF:126KB)

お問い合わせ先
東松山市役所 子ども未来部 子育て支援課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話:0493-21-1461
ファックス:0493-23-2239
問い合わせフォーム

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