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こども医療費支給申請書更新日：2022年10月1日

内容

こども医療費受給資格があるお子さんが医療費の支払いを受けるための申請用紙

規格

A4縦1枚

ダウンロード

こども医療費支給申請書（WORD：42.5KB）

こども医療費支給申請書（PDF：142.8KB）

記載例（PDF：159.4KB）

お問い合わせ先
東松山市役所 子ども家庭部 子育て支援課
〒355-8601
東松山市松葉町1-1-58
電話：0493-21-1461
ファックス：0493-23-2239
問い合わせフォーム

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